Quy trình thực hành dinh dưỡng lâm sàng:
- Bước 1. Xác định nguy cơ suy dinh dưỡng? (Nutrition Risk Screening)
- Bước 2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Subjective Global Assessment)
- Bước 3. Cách nuôi dưỡng: Thời điểm nuôi dưỡng, nhu cầu dinh dưỡng, chọn đường nuôi dưỡng, chọn công thức dinh dưỡng.
- Bước 4. Theo dõi và đánh giá: Diễn tiến lâm sàng, tình trạng dinh dưỡng, dung nạp dưỡng chất,
phòng ngừa biến chứng.
- Thời điểm nuôi dưỡng:
- Phần lớn cho ăn trong vòng 24 giờ vào viện
- Bệnh nhân nặng: Ngay sau khi ổn định huyết động (24 – 48 giờ).
(Miller RK. Journal of PEN. 2012)
- Không can thiệp dinh dưỡng trong sốc nặng (nhiễm toan lactic kéo dài, thiếu máu ruột, tắc ruột hay xuất huyết tiêu hóa) (Adolph M et al- Akt Ern Med 2015 in press)
- Sau phẫu thuật:
Nói chung không cần thiết phải ngưng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sau phẫu thuật
Khuyến khích dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong vòng 24 tiếng sau phẫu thuật
(Grade A; Weimann et al. ESPEN Guideline 2006)
- Nhu cầu dinh dưỡng (năng lượng kcal/kg/ ngày):
Suy dinh dưỡng nặng 35 – 40
Bình thường suy dinh dưỡng nhẹ/ vừa 25 – 30
Thừa cân/ béo phì < 25
- Protein (g/kg/ ngày):
1,2 – 1,5 (tăng chuyển hóa nhẹ/ vừa)
1,5 – 2,0 (tăng chuyển hóa nặng)
- Lipid (g/kg/ngày):
Bình thường 0,8 – 1,0
Thở máy 1,0 -1,3
- Glucid (g/kg/ngày): 3 – 5
Lưu ý:
- Trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng hoặc bệnh nhân đói > 7 ngày, bắt đầu nuôi ăn lại với 10kcal/kg/ngày (Lưu ý Na, K, Mg, P; cho Vit. B1 TTM và theo dõi đường huyết).
- Tăng dần mỗi 5kcal/ kg vào những ngày sau nếu bệnh nhân dung nạp tốt.
- Nhu cầu bệnh nhân hồi sức:
24 – 48giờ đầu sau nhập ICU: 20kcal/kg/ngày
Sau 48giờ nhập ICU: 25 – 30kcal/kg/ngày
(Berger and Pichard. Best timing for energy provision during critical illness. Review. Crit Care 2012)
- Chọn đường nuôi dưỡng
- Ăn bằng đường miệng:
- Ăn chế độ ăn thông thường/ bệnh lý
- Theo dõi khả năng ăn của bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu nằm viện. Nếu < 50% nhu cầu năng lượng, đạm; Bổ sung thức uống dinh dưỡng (sữa dinh dưỡng theo bệnh lý).
- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN)
- Theo dõi khả năng ăn của bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu nằm viện. Bệnh nhân chỉ dung nạp < 60% nhu cầu năng lượng, đạm/ 3 ngày liên tiếp, cần cân nhắc bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch; Ưu tiên bổ sung dinh dưỡng qua đường qua đường tiêu hóa (theo ESPEN, Berger M, Doigs).
- Dinh dưỡng tĩnh mạch khi phối hợp EN:
- Cách tính (ESPEN Guideline 2009):
Bước 1: Năng lượng từ chế độ ăn hay từ sữa (1ml = ? Kcal) theo bệnh nhân dung nạp được
Bước 2: Calo cho dinh dưỡng tĩnh mạch (Nếu có)
- Đạm truyền tĩnh mạch = Tổng nhu cầu đạm – Đạm từ khẩu phần ăn/uống của bệnh nhân/ ngày
- Calo cho truyền tĩnh mạch (TTM) = Lấy tổng nhu cầu calo – calo từ đường tiêu hóa (EN).
- Chọn đường truyền tĩnh mạch ngoại vi hay trung tâm.
Truyền qua tĩnh mạch ngoại vi (< 850mmosm/L)
Truyền qua tĩnh mạch trung tâm ( > 850mmosm/L)
- Nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần:
- Cần sử dụng nhũ dịch béo TTM (trừ khi có chống chỉ định)
- Dùng 3 hay nhiều chất cùng 1 lúc, truyền trong 20 – 24 tiếng
- Túi 3:1 hay all in one
- Cần đề phòng biến chứng khi bắt đầu nuôi dưỡng lại bệnh nhân:
- Ăn uống kém kéo dài > 7 ngày
- Sụt cân nặng ≥ 10% cân nặng/ 6 tháng
- SGA – C (hay suy dinh dưỡng thể marasmus hay Kwashiokor)
- Biếng ăn kéo dài (ăn kiêng, nghiện rượu, chán ăn do thần kinh, loét miệng…)
Xảy ra hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome) nếu:
- Dinh dưỡng qua sonde ngay trong 1 – 3 ngày đầu cho ăn quá nhiều, nhanh
- Dinh dưỡng tĩnh mạch truyền lượng nhiều, nhanh
- Phòng ngừa biến chứng
* Dấu chứng (refeeding syndrome):
- Tăng đường huyết
- Rối loạn nước điện giải nặng (sodium, kalium, magnesium, phosphate)
- Suy tim cấp, rối loạn nhịp tim
- Phù phổi cấp
* Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome):
- Ngày 1-3: 10 – 15kcal/kg/ngày, cân bằng dịch, Na, kali, Mg, P, truyền vit. B1 TM 200mg
- Truyền thức ăn qua sonde/ dinh dưỡng TM chậm
- Những ngày sau tăng mỗi 5kcal/kg/ngày
* Dinh dưỡng trong phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại:
- Khi bắt đầu nuôi ăn: ít và tăng dần
- Ngày 1: 15 kcal/kg/ngày
- Ngày 2: 20 kcal/kg/ngày
- Ngày 3: 25 kcal/kg/ngày
- Ngày 4: 30 kcal/kg/ngày
- Truyền thức ăn qua sonde:
- Ngày 1: 100 ml * 4 cữ/ ngày (20 giọt/ phút)
- Ngày 2: 150 ml * 4 cữ/ ngày
- Ngày 3: 200 ml * 4 – 5 cữ/ ngày
- Ngày 4: 250ml – 300 ml * 4 – 5 cữ/ ngày
- Dịch truyền tĩnh mạch chậm theo đúng khuyến nghị
* Biến chứng khác:
- Do nuôi ăn quá thiếu hay thừa:
- Thiếu gây suy dinh dưỡng
- Thừa gây tăng đường huyết, ure, áp lực thẩm thấu máu, triglyceride… gánh hô hấp
- Liên quan ống sonde:
- Đặt nhầm vị trí: phế quản, phổi
- Loét thực quản
- Hít sặc
- Liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch:
- Chảy máu
- Viêm tĩnh mạch
- Nhiễm trùng huyết do catheter…
Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm
Trích dẫn nguồn tin
Lê Thị Hoài Thư
