Nghề đoán bệnh qua ảnh
Thoạt nghe qua tựa bài có thể bạn đang hình dung một nghề tương tự …bói toán như đoán vận mệnh qua tướng số, đoán sự kiện qua lá bài, đoán tình duyên qua năm tuổi… Không phải vậy! Nghề chúng tôi muốn đề cập đến là chẩn đoán bệnh qua … hình ảnh! Một chuyên ngành non trẻ trong y khoa nhưng phát triển rất nhanh và rất sâu trong những năm gần đây: ngành Chẩn đoán Hình ảnh.
Có rất nhiều tên gọi để nói về chuyên ngành này, nhưng tôi chọn tên gọi “Chẩn đoán Hình ảnh” để bắt đầu câu chuyện vì tính phổ cập và dễ hiểu của nó…
Từ năm 1895 tia X được phát hiện và cho ra đời kĩ thuật chụp X quang, là kĩ thuật duy nhất thống trị ngành Chẩn đoán Hình ảnh đến tận những năm 70 của thế kỉ trước, lúc này tên gọi của ngành là Điện quang hoặc ngành X quang. Bản chất tia X là sóng điện từ nên dùng chữ Điện quang để bao quát về ngành cũng là hợp lí, thậm chí đến nay chúng tôi còn có Hội Điện quang và Y học hạt nhân toàn quốc vẫn đang hoạt động khá sôi nổi trong những năm gần đây.
Tên gọi Ngành X-quang hiện nay chỉ còn mang tính chất lịch sử, nhưng nhóm chữ Khoa X-quang vẫn còn thấy rải rác trong các cơ sở y tế tuyến huyện, xã khi nói về Chẩn đoán Hình ảnh, và ngay cả Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, do thói quen nên vẫn có thời gian gần 10 năm được gọi là Bộ môn X quang mặc dù đã đào tạo hầu hết các kĩ thuật liên quan đến chuyên ngành từ rất lâu.
Theo thời gian, các kĩ thuật mới và hiện đại dần dần xuất hiện, chúng ta có tên gọi mới là Chẩn đoán Hình ảnh, một chuyên ngành dựa vào các kĩ thuật ghi hình ảnh để cho ra chẩn đoán, tuy nhiên tên gọi này dễ gây ra hiểu lầm vì người làm chuyên ngành này không chỉ chẩn đoán mà còn can thiệp điều trị dựa trên các thông tin hình ảnh ghi nhận được, từ đó xuất hiện tên Hình ảnh học Y khoa, hay nói gọn lại là ngành Hình ảnh học (Imaging – tiếng Anh, Imagerie – tiếng Pháp), và từ này được xem như bao hàm đầy đủ mọi nội dung và chính xác nhất khi nói về chuyên ngành còn non trẻ này!
Cách đây 15 năm, ngay từ những năm Y3 ở Đại học Y Dược, chúng tôi đã được giảng dạy Chẩn đoán Hình ảnh là ngành Cận lâm sàng hỗ trợ đắc lực nhất sau khi thăm hỏi và khám bệnh nhân, đó là chuyên ngành dựa trên hình ảnh để chẩn đoán, là những gì bệnh lí được thể hiện một cách gián tiếp thông qua các phương tiện ghi hình, các thầy thường ví von nó như là “cái bóng của sự thật!”, chúng tôi không trực tiếp nhìn “sự thật” nhưng từ những “hình bóng” ghi nhận và phản ánh được, chúng tôi tiếp cận và phát hiện sự thật, tức là chẩn đoán ra được bệnh.
Theo thời gian, cùng với sự phát triển của các kĩ thuật mới, người ta không thể xếp Chẩn đoán Hình ảnh là ngành Cận lâm sàng được nữa. Như chúng ta đã biết, lâm sàng tức là đến bên giường người bệnh, thăm khám, hỏi bệnh và cho ra chẩn đoán, còn Cận lâm sàng là các phương tiện hỗ trợ cho chẩn đoán và hầu như không tiếp xúc với người bệnh, có người nói đùa, cận lâm sàng là ngược lại lâm sàng, tức là bệnh nhân đến bên…giường của bác sĩ, nói kiểu đó áp dụng cho siêu âm nghe có vẻ hợp lí vì bệnh nhân phải đến giường siêu âm của bác sĩ thì mới tiến hành được! Thực tế, bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh ngày nay lại là người tiếp xúc với bệnh nhân khá nhiều, trừ kĩ thuật X quang, các kĩ thuật khác như siêu âm, CT, MRI và DSA đều rất cần sự tiếp xúc lâu dài để hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân toàn diện và có hướng chẩn đoán ban đầu, từ đó cho ra được chiến lược khảo sát và thiết lập protocol phù hợp nhất. Ngoài ra, đối với ngành Chẩn đoán Hình ảnh, chúng tôi còn có mảng Hình ảnh học can thiệp với chủ lực là kĩ thuật DSA, là nhánh kĩ thuật trực tiếp điều trịt hông qua các can thiệp bằng đường chụp mạch như điều trị các túi phình trong não, những dị dạng mạch máu, đặt stent thông nối những mạch máu bị chít hẹp, bơm các thuốc diệt ung thư trong điều trị u gan… Tất cả những điều này làm cho Chẩn đoán Hình ảnh phải đổi tên thành ngành khác, một ngành được xem như là ngã ba lâm sàng và cận lâm sàng, ngành Hình ảnh học Y khoa.
Ngày nay, khi tôi giảng dạy thực hành cho sinh viên, có hai câu hỏi tôi thường cho các em “khởi động” trước khi mới bắt đầu đến với khoa: Đó là liệt kê các chuyên khoa có liên quan đến chẩn đoán hình ảnh và câu còn lại là liệt kê các chuyên khoa không liên quan gì đến Hình ảnh học Y khoa. Đối với câu thứ nhất thường các bạn trả lời rất dễ dàng và thoải mái, có bạn còn liệt kê được gần hết 2 trang giấy vì kể khá chi tiết, kiểu như Nội thì có Nội thần kinh, Nội hô hấp, tim mạch, Nội thận, tiêu hóa, nội tiết, lao, nhiễm…Tương tự như vậy khi liệt kê Ngoại, Sản , Nhi… Sang đến câu thứ hai thì đa số các em đều cắn bút vì đưa ra ý nào cũng bị bác bỏ, đúng là như vậy, ngay cả da liễu cũng cần đến sự hỗ trợ của Chẩn đoán hình ảnh khi gặp các bệnh lí hệ thống thể hiện ngoài da, cũng phải chụp thêm phim X quang phổi, X quang xương khớp để đánh giá toàn diện hơn. Hay như Tâm thần cũng phải dùng đến Chẩn đoán hình ảnh vì ngoài yếu tố tâm thần bị tổn thương thì người bệnh cũng có thể mắc những bệnh lí kết hợp khác, hay nói cho vui, lỡ mấy anh bệnh nhân ở đó vui vui buồn buồn mà có nhảy lầu trong bệnh viện thì cũng có cái mà chụp chiếu để chẩn đoán cho được toàn diện… Vậy để trả lời cho đúng và ngắn gọn hai câu này thì chỉ việc nói Chẩn đoán Hình ảnh tương tác với mọi chuyên khoa và hỗ trợ theo nhiều cấp độ trong việc cung cấp thêm thông tin lâm sàng cho bệnh nhân.
Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh – Kẻ săn lùng…sự thật
Ở phần trước chúng ta đã biết Chẩn đoán Hình ảnh được xem như là “Cái bóng của sự thật” thì chúng tôi, những nhà Hình ảnh học, chính là người đi truy lùng sự thật! Trên bước đường săn lùng sự thật, chúng tôi được trang bị 6 loại “vũ khí” khác nhau, từ thô sơ đến hiện đại, mỗi loại có những tính năng đặc biệt khác nhau, do đó để đạt được hiệu quả tối đa của công việc, chúng tôi phải hiểu khá rõ “cách thức sử dụng” từng loại cũng như biết cách kết hợp chúng với nhau, kiểu như “tân cổ giao duyên”… Và đây chính là các loại “vũ khí” đó:
X-quang: đây là loại “vũ khí” thô sơ và lâu đời nhất mà chúng tôi được trang bị, mặc dù bị các đàn em “bom tấn” hơn lấn át nhưng X-quang cũng còn rất nhiều giá trị trong chẩn đoán các bệnh lí liên quan đến xương khớp và tầm soát ban đầu các bệnh lí ở phổi khi chụp X-quang ngực… Khi kết hợp với các thuốc tương phản trong lòng ống tiêu hóa, X quang cho cái nhìn toàn diện hơn các kĩ thuật khác để đánh giá được sự nhu động…
- Siêu âm: cũng được xem là “vũ khí” thô sơ nhưng có tính linh động rất cao, vì không như các kĩ thuật khác phải có sự “hợp đồng tác chiến” của các bạn kĩ thuật viên, thì đến với siêu âm chúng tôi hoạt động khá độc lập, và chính vì sự “tự thân vận động” này nên đôi khi sự thật chúng tôi tìm kiếm lại mang tính chất chủ quan, ít thông tin hơn khi so sánh với những loại khác. Siêu âm khảo sát tốt các bệnh lí ổ bụng, đặc biệt đối với vùng chậu đôi khi còn ưu thế hơn cả CT trong chẩn đoán các bệnh lí tử cung, phần phụ. Siêu âm còn ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lí tim mạch, tuyến giáp, tuyến vú, theo dõi thai kì..
- CT – X-quang cắt lớp điện toán: là một loại kĩ thuật được xem như “vũ khí” hiện đại phát triển lên từ X quang, CT giúp cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rất nhiều thông tin có giá trị trong các bệnh cảnh nhập viện vì cấp cứu như chấn thương, đột quị, đau bụng cấp… CT còn được xem như là ưu thế nhất để khảo sát bệnh lí thuộc lồng ngực, đặc biệt là các tổn thương trong phổi vì các kĩ thuật khác như siêu âm và MRI bị hạn chế khi gặp môi trường khí trong việc ghi hình do nguyên lí tạo ảnh hoàn toàn khác xa và không dùng đến tia X.
- MRI – Cộng hưởng từ: một kĩ thuật hiện đại và phát triển nhảy vọt không kém gì CT, là một “vũ khí” cạnh tranh rất lớn vì tính chất an toàn về bức xạ, không sử dụng tia X. MRI khảo sát ưu thế trong các bệnh lí thuộc hệ thần kinh trung ương, gan mật, các bệnh lí vùng chậu và hệ cơ xương khớp khi so với các loại kĩ thuật khác về mức độ cung cấp thông tin
- DSA – Chụp mạch máu số hóa xóa nền: là loại “vũ khí” lợi hại nhất của các nhà Hình ảnh học vì đây là kĩ thuật “chạm” đến được sự thật, kĩ thuật này ngoài chuyện chẩn đoán còn can thiệp điều trị. Kết quả điều trị của DSA thường được đánh giá là ngoạn mục vì đạt hiệu quả cao nhất bằng can thiệp tối thiểu nhất.
- Y học hạt nhân: tuy mang tên nghe giống như “vũ khí hạt nhân” nhưng nếu biết cách sử dụng thì khá an toàn và được ứng dụng trong rất nhiều lĩnh vực, đặc biệt khi kết hợp với các kĩ thuật khác như CT, MRI thì thông tin mang lại là vô cùng giá trị vì có thể đánh giá đồng thời về hình thái lẫn chức năng của cơ quan hoặc tổn thương được khảo sát. Tuy nhiên Y học hạt nhân ngày nay đang dần dần tách khỏi ngành Chẩn đoán Hình ảnh để “tự trị” vì tính chuyên biệt của mình.
Một số bạn thường hỏi chúng tôi Nội soi có phải là một loại “vũ khí” cho cuộc săn lùng sự thật của chúng tôi hay không? Câu trả lời là không! Xu thế chung của thế giới và một phần nào đó ở Việt Nam, người ta không tính Nội soi là một kĩ thuật của Chẩn đoán Hình ảnh vì kĩ thuật này nhìn trực tiếp tổn thương qua các ống soi nên không cần phải truy lùng vất vả như những gì mà Hình ảnh học đang làm. Ở các bệnh viện loại 1, nội soi có thể tách riêng thành 1 khoa hoặc kết hợp với một số kĩ thuật khác để tạo thành Khoa Chẩn đoán chức năng, hoặc có một số nơi sát nhập Nội soi về với khoa tiêu hóa.
Ngày nay, chuyên ngành chúng tôi không khuyến khích đào tạo ra các bác sĩ X quang, bác sĩ siêu âm, bác sĩ CT hay MRI, chúng tôi đào tạo theo hướng chuyên sâu theo từng hệ cơ quan, tương tự chúng ta có những chuyên khoa sâu theo từng hệ Nội – Ngoại ví dụ như Ngoại thần kinh, Ngoại Lồng ngực, Ngoại gan mật, Ngoại chấn thương chỉnh hình…, Chẩn đoán Hình ảnh cũng vậy, chúng tôi có các bác sĩ Hình ảnh học cụ thể như Hình ảnh học thần kinh trung ương, Hình ảnh học lồng ngực, Hình ảnh học tim mạch, Hình ảnh học cấp cứu, Hình ảnh học Tiết niệu – sinh dục, Hình ảnh học bụng – chậu, Hình ảnh học cơ xương khớp, Hình ảnh học can thiệp, Hình ảnh học cấp cứu, Hình ảnh học Nhi khoa, Hình ảnh học sản phụ khoa…
Như vậy, người bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh sử dụng các kĩ thuật hình ảnh để làm việc trong chuyên ngành sâu của mình chứ không phải trở thành bác sĩ chuyên về một loại kĩ thuật như chúng ta thường hay nghĩ từ trước đến nay. Nhà Hình ảnh học trước hết phải nắm vững dịch tễ học, bệnh học, triệu chứng học và sử dụng khá linh hoạt các kĩ thuật chẩn đoán để phân tích, tổng hợp và cung cấp càng nhiều thông tin càng tốt nhằm hướng đến chẩn đoán cuối cùng phù hợp nhất.
Có thể nói, ứng dụng Hình ảnh học Y khoa ngày nay được xem như là cuộc phẫu thuật đầu tiên để thám sát cho bệnh nhân và Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh chính là nhà “phẫu thuật viên ảo” phân tích Hình ảnh và cung cấp những dữ kiện đầu tiên, những dự kiện bằng “cái nhìn xuyên thấu” để giúp các bác sĩ lâm sàng có những hướng xử trí phù hợp
Kĩ thuật viên Chẩn đoán Hình ảnh – những chiến binh thầm lặng
Nhắc đến Hình ảnh học Y khoa mà không nói gì đến kĩ thuật viên Chẩn đoán Hình ảnh sẽ là thiếu sót rất lớn! Các bạn kĩ thuật viên là những người luôn sát cánh, “song kiếm hợp bích” với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh để cho ra đời những “tác phẩm” giúp cho việc chẩn đoán được chính xác hơn. Nói một cách nôm na, Bác sĩ là người ra chiến lược, phác đồ (thường được gọi là protocol) trong việc truy lùng sự thật, còn chính kĩ thuật viên mới chính là người phải “xông pha trận mạc” để thực hiện kĩ thuật đó. Họ là người tạo ra “bức tranh”, còn bác sĩ là nhà phê bình, phân tích các tác phẩm nghệ thuật đó! Chẩn đoán có chính xác, có hợp lí, có cung cấp được nhiều thông tin hay không là nhờ sự hợp tác chặt chẽ này, nhưng ít ai nhớ đến công lao của các bạn kĩ thuật viên, những chiến binh thầm lặng…
Kĩ thuật viên là người tiếp xúc với bệnh nhân trực tiếp trong quá trình thực hiện các kĩ thuật chiếu chụp, các bạn là cầu nối đáng tin cậy để chia sẻ những thắc mắc giữa người bệnh với bác sĩ. Trong quá trình chụp, kĩ thuật viên cũng chính là người phải xử trí những vấn đề phát sinh như sự khó chịu khi ở trong lồng MRI, giải quyết các tiếng ồn, xử trí các phản ứng do tiêm thuốc tương phản, thậm chí còn phải thụt tháo bơm rửa trong những kĩ thuật đặc biệt khác … Trên tất cả những khó khăn đó, kĩ thuật viên chính là người phải chịu phơi nhiễm cao nhất đối với tia X, các bạn phải đeo liều kế và được tổng hợp lại sau mỗi năm để xử trí kịp thời trong trường hợp vượt quá liều bức xạ qui định.
Riêng đối với tôi, các bạn kĩ thuật viên vừa là những người anh em vì cùng “sát cánh” trong mọi “phi vu” truy tìm sự thật, vừa là người đồng nghiệp khi chính các bạn phải luôn là người phát hiện bất thường đầu tiên khi chụp để báo cho bác sĩ xử lí tiếp các protocol tiếp theo, và nhất là vừa là người thầy của tôi trong những tháng ngày nhập môn Chẩn đoán Hình ảnh. Thật vậy, đối với các bác sĩ trẻ mới gia nhập gia đình Chẩn đoán Hình ảnh thì kĩ thuật viên chính là người tiếp xúc gần gũi và hướng dẫn thực tế nhiều nhất cho các bạn, họ chỉ từng chiều thế trong X-quang, cách rửa phim, cách thực hiện các thủ thuật phức tạp, những nhận định mang tính chất kinh nghiệm trên các loại máy khác nhau, cách sử dụng các loại máy hiện đại…
Trước đây hệ kĩ thuật viên chỉ đào tạo đến bậc trung học, cao đẳng và chỉ tuyển học viên nam. Trong 10 năm trở lại đây, ở Việt Nam đã xuất hiện hệ Đại học đào tạo ra cử nhân hình ảnh học và có nhận học viên nữ, đây chính là “luồng sinh khí mới” cho chuyên ngành vốn đã được nghĩ là rất khô khan, độc hại này! Thật tế chuyện này đã xảy ra từ rất lâu trên thế giới, kĩ thuật viên Hình ảnh nữ vẫn được ưa chuộng hơn vì tính thân thiện, chu đáo, ân cần với bệnh nhân, vì tính tế nhị khi chụp các kĩ thuật đặc biệt cho bệnh nhân nữ (như chụp nhũ ảnh, chụp buồng trứng tử cung..), vì tính khéo léo, kĩ lưỡng trong thao tác trên các máy chiếu chụp, nhờ đó tạo nên những hình ảnh chi tiết và chính xác hơn! Ngoài ra chế độ độc hại cũng đã được giảm đi rất nhiều khi chúng ta đã dần dần xóa bỏ được phòng tối trong X quang thay vào đó là X quang kĩ thuật số, các kĩ thuật hình ảnh cũng được kiểm soát liều tia gắt gao hơn, kĩ thuật viên nữ vẫn luôn ưu được ưu tiên làm các kĩ thuật không liên quan đến tia xạ như siêu âm, MRI. Ở thành phố Hồ Chí Minh, số lượng kĩ thuật viên nữ vẫn còn rất khiêm tốn, chỉ trên dưới 20 bạn, và đây là “nguồn” vô cùng quí để các bệnh viện lớn “săn đầu người” vào mỗi mùa tốt nghiệp của các bạn.
Hiện nay, vai trò của người kĩ thuật viên Chẩn đoán Hình ảnh càng lúc càng được đặt đúng giá trị của mình, các bạn đã có Hội nghị Khoa học toàn quốc đầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh vào đầu năm 2012, nơi đây đã hội tụ rất nhiều bài báo cáo nghiêm túc và đầy tính khoa học. Nhưng quan trọng nhất của hội nghị là các bạn đã và đang thực hiện việc chuẩn hóa tất cả các protocol chiếu chụp để sao cho khi chụp hình tại tuyến dưới thì tuyến trên cũng phải chấp nhận và xem xét được hình ảnh, không cần phải chụp lại những phim khác nếu chỉ vì lí do… phim tuyến dưới chưa đạt chuẩn! Với những đóng góp vô hình của các bạn, từng bước, từng bước một, tôi mong rồi sẽ đến ngày xã hội phải nhận định được vị trí của các bạn, những chiến binh không còn giấu mặt!
Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Phương
ĐHYD TP Hồ Chí Minh
